Particuliers

Prescription médicale pour grand appareillage (Formulaire 12042*02)

 Accéder au Formulaire – Cerfa 12042*02 

Modèle de formulaire mis en ligne pour information.

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d’utilisation n°50561#03.