Particuliers

Ticket modérateur, forfait et franchises (Sécurité sociale)

L’Assurance maladie (sécurité sociale) ne rembourse pas complètement les frais médicaux. Une partie des dépenses reste à votre charge : ticket modérateur, forfait de 24 € , participation forfaitaire de 1 € , franchises médicales.

    De quoi s’agit-il ?

    Le ticket modérateur représente la part des dépenses qui reste votre charge après remboursement de l’Assurance maladie et avant déduction des participations forfaitaires.

    Le ticket modérateur s’applique à toutes les prestations prises en charge par l’Assurance maladie.

    Personnes exonérées

    Dans certaines situations (par exemple en cas d’affection de longue durée – ALD ou si vous êtes enceinte), vous êtes dispensé de payer le ticket modérateur. L’Assurance maladie le prend en charge à 100 % dans la limite des tarifs conventionnels.

    Montant 

    Le montant du ticket modérateur varie selon les prestations (soins, médicaments, appareillage,…).

    Par exemple, pour une consultation de votre médecin traitant généraliste, il est égal à 7,5 € . Détail du calcul :

    • Tarif conventionnel : 25 €

    • Prise en charge à 70 % par l’Assurance maladie : 17,50 €

    • Montant du ticket modérateur : 7,5 €

    Majoration

    Le ticket modérateur peut être majoré si vous consultez un professionnel de santé hors parcours de soins coordonnés.

    Par exemple, pour la consultation d’un médecin généraliste hors parcours de soins coordonnés, il est égal à 17,5 € . Détail du calcul :

    • Tarif conventionnel : 25 €

    • Prise en charge à 30 % par l’assurance maladie : 7,50 €

    • Montant du ticket modérateur : 17,5 €

    À savoir

    la majoration n’est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d’un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

    Paiement

    Le ticket modérateur est déduit automatiquement du montant de vos remboursements. Il figure en déduction sur les relevés de remboursement.

    Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le ticket modérateur selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

    Prestations concernées

    Le ticket modérateur est remplacé par une participation forfaitaire pour certains actes médicaux lourds (actes dont le tarif est au moins égal à 120 € ).

    Toutefois, les frais suivants sont pris en charge à 100 % et ne sont pas concernés par le forfait :

    • Transport d’urgence

    • Actes de radiodiagnostic

    • Actes d’imagerie par résonance magnétique (IRM)

    • Scanner

    Montant

    Le forfait est de 24 € .

    Si plusieurs actes lourds sont effectués au cours d’une même consultation ou hospitalisation, vous ne payez qu’une fois le forfait.

    Personnes exonérées

    Le forfait ne s’applique pas aux personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé.

    Il s’agit notamment des personnes suivantes :

    Paiement

    Vous devez régler directement le forfait dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.

    Si vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge le forfait selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

    Personnes concernées

    Cette participation forfaitaire est due à la suite d’un passage aux urgences qui n’est pas suivi d’une hospitalisation en service de médecine, de chirurgie, d’obstétrique ou d’odontologie au sein de l’établissement.

    Le forfait ne s’applique pas quelque soit le motif du passage pour les personnes suivantes :

    • Femme enceinte à compter du 6e mois pour tous les soins

    • Nouveau-né dans les 30 jours suivant sa naissance

    • Personne qui touche une rente ou une allocation versée au titre de la législation des accidents du travail et maladies professionnelles (AT-MP) avec une incapacité au moins égale à 2/3

    • Pensionné miliaire ou pour invalidité

    Enfin, ce forfait ne s’applique pas pour les personnes suivantes quand leur passage aux urgences est lié à leur situation spécifique :

    • Donneur d’organes

    • Victime d’un acte de terrorisme

    • Victime d’un risque sanitaire grave et exceptionnel

    • Mineur victime de sévices sexuels

    Montant

    Le montant du forfait est de 19,61 € .

    Ce forfait est réduit quelque soit le motif du passage à 8,49 € pour les assurés suivants  :

    À savoir

    la mutuelle ou la complémentaire santé rembourse intégralement ce forfait.

    Prestations concernées

    Une participation forfaitaire reste à votre charge à chaque consultation ou acte médical, sauf notamment dans le cadre d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital.

    Cette participation s’applique également à tout acte de radiologie ou de biologie médicale.

    Montant

    La participation forfaitaire est de 1 € dans la limite de 50 € par an et par personne.

    Si au cours de la même journée, vous consultez plusieurs fois le même médecin ou si vous bénéficiez de plusieurs actes effectués par le même professionnel, le forfait est appliqué dans la limite de 4 € par jour et par médecin.

    Exemple

    Si un médecin réalise 6 actes différents au cours d’une même consultation, la participation maximale sera de 4 € pour la consultation de ce médecin.

    Personnes exonérées

    La participation forfaitaire de 1 € ne s’applique pas aux personnes suivantes :

    Paiement

    Les participations forfaitaires sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

    La participation forfaitaire de 1 € n’est pas remboursée par les complémentaires de santé dans le cadre d’un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

    Prestations concernées

    Une franchise médicale reste à votre charge pour les frais suivants :

    • Médicaments

    • Actes paramédicaux

    • Transports sanitaires

    La franchise ne concerne pas les médicaments prescrits, ni les actes paramédicaux effectués lors d’une hospitalisation. Elle ne s’applique pas non plus aux transports d’urgence.

    Montant

    Le montant de la franchise est de :

    • 0,50 € par boîte de médicaments (ou toute autre unité de conditionnement, par exemple un flacon),

    • 0,5 € par acte paramédical dans la limite de 2 € par jour,

    • 2 € par transport sanitaire dans la limite de 4 € par jour.

    Le montant de la franchise est plafonné à 50 € par an et par personne.

    Personnes exonérées

    La franchise ne s’applique pas aux personnes suivantes :

    Paiement

    Les franchises médicales sont automatiquement déduites du montant de vos remboursements. Elles figurent en déduction sur les relevés de remboursement.

    Les franchises médicales ne sont pas remboursées par les complémentaires de santé dans le cadre d’un contrat responsable. Renseignez-vous auprès de votre organisme complémentaire.

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  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil de Saint-Martin

    2 impasse Boutron
    75010 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil de Folie-Méricourt

    1 rue de la Pierre-Levée
    75011 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil des Olympiades

    Tour Tokyo
    20 avenue d’Ivry
    75013 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil de Plaisance

    19 rue Didot
    75014 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil de Saint-Lambert

    3 place Adolphe-Chérioux
    75015 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil des Batignolles

    28 rue Boursault
    75017 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil de Clignancourt

    37 rue Belliard
    75018 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil de Flandre

    74 rue Archereau
    75019 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.

  • Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Paris – accueil de Saint-Blaise

    98 rue de Lagny
    75020 Paris

    Caisse primaire d’assurance maladie de Paris
    75948 Paris Cedex 19

    tél. : 36 46
    site Internet :  /www.ameli.fr 

    Horaires d’ouverture :

    lundi à vendredi : de 09:00 à 16:00Accueil ouvert sur rendez-vous uniquement, accueil téléphonique du lundi au vendredi de 8h30 à 17h30.